江西深入推進按病組和病種分值付費2.0版分組方案

 

　?。ㄒ唬┳龊妙A(yù)算編制和調(diào)整工作。各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保部門要嚴(yán)格落實預(yù)算法及其實施條例、社會保險基金財務(wù)制度等法律法規(guī)和制度文件的要求，堅持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則，合理編制醫(yī)?；鹉甓戎С鲱A(yù)算。要將總額預(yù)算指標(biāo)細(xì)化到門診、住院以及DRG/DIP等各種支付方式，切實保障參保人員基本醫(yī)療權(quán)益，促進醫(yī)療衛(wèi)生資源合理利用，控制醫(yī)療費用不合理增長。要嚴(yán)格收支預(yù)算執(zhí)行，特殊情況需調(diào)整收支預(yù)算的，應(yīng)編制預(yù)算調(diào)整方案，按程序報批后執(zhí)行。

 

　?。ǘ┳龊冕t(yī)?；鸾Y(jié)算清算撥付工作。各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保部門要加快推進年度基金清算工作，確保次年5月底前完成業(yè)務(wù)清算，6月20日前撥付到位。要按協(xié)議落實“結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”機制，確保約定的預(yù)算全部用于結(jié)算清算，保證醫(yī)療機構(gòu)合理權(quán)益。要注重激勵與約束并重，將醫(yī)保對定點醫(yī)療機構(gòu)的績效考核結(jié)果與清算相結(jié)合，讓管理好、效率高、政策執(zhí)行到位的定點醫(yī)療機構(gòu)分享更多醫(yī)保紅利。

 

　　各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保部門要認(rèn)真組織開展月結(jié)算工作，進一步提升結(jié)算效率，原則上費用結(jié)算時間自申報截止次日起不超過30個工作日。按季度或月及時全面地向醫(yī)療機構(gòu)反饋DRG/DIP入組、結(jié)算等情況，指導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)調(diào)整規(guī)范行為。醫(yī)療機構(gòu)不得將DRG/DIP病組（病種）支付標(biāo)準(zhǔn)作為限額對醫(yī)務(wù)人員進行考核或與績效分配指標(biāo)掛鉤。

 

　?。ㄈ┳龊冕t(yī)?；鹎迩饭ぷ鳌８鹘y(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保部門要嚴(yán)格按照9號文要求，嚴(yán)格履行定點服務(wù)協(xié)議，對應(yīng)付的醫(yī)?；鹨凑諈f(xié)議約定及時足額撥付。指導(dǎo)定點醫(yī)療機構(gòu)按規(guī)定及時做好院內(nèi)財務(wù)處理，要在2024年9月底前對2023年以前按照協(xié)議約定應(yīng)付未付的醫(yī)?；穑ê用襻t(yī)保大病保險等）開展全面清理，做到“應(yīng)付盡付”，維護定點醫(yī)藥機構(gòu)合法權(quán)益，清理結(jié)果于2024年10月底前報送省醫(yī)保局。

 

　?。ㄋ模┳龊檬?nèi)異地就醫(yī)住院醫(yī)療費用支付方式改革。各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保部門要嚴(yán)格按照《江西省醫(yī)療保障局 江西省財政廳關(guān)于進一步做好我省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費用醫(yī)保支付管理試行工作的通知》（贛醫(yī)保發(fā)〔2024〕4號）要求，對2024年7月1日后的省內(nèi)異地就醫(yī)住院醫(yī)療費用，按照就醫(yī)地的付費方式和標(biāo)準(zhǔn)進行管理，實行DRG/DIP付費，不斷壓實就醫(yī)地醫(yī)保部門屬地管理職責(zé)，規(guī)范異地就醫(yī)定點醫(yī)療機構(gòu)診療服務(wù)行為，促進合理診療、因病施治，控制不合理的醫(yī)藥費用增長。

 

　?。ㄎ澹┕膭铋_展基金預(yù)付工作。各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保部門可根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)保基金結(jié)余情況，進一步完善預(yù)付金管理辦法，商同級財政部門合理確定預(yù)付金的基礎(chǔ)規(guī)模，向定點醫(yī)療機構(gòu)預(yù)付1個月左右的預(yù)付金。定點醫(yī)療機構(gòu)自愿向統(tǒng)籌地區(qū)申請預(yù)付金。醫(yī)?；痤A(yù)付要向與醫(yī)保有長期合作、管理規(guī)范、信用良好以及在醫(yī)保政策落地、發(fā)動居民參保、協(xié)助打擊欺詐騙保、全面采集上報藥品耗材追溯碼等方面表現(xiàn)較好的機構(gòu)傾斜，并明確對象、條件、標(biāo)準(zhǔn)、程序、結(jié)算清算方式等，保證醫(yī)?；鸢踩?。預(yù)付金撥付情況應(yīng)于每年年底向社會公布，接受監(jiān)督。

 

　　三、促進醫(yī)療醫(yī)保醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理

 

　?。ㄒ唬┙∪晟茀f(xié)商談判機制。各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保部門要建立完善關(guān)于預(yù)算總額、權(quán)重（分值）、調(diào)節(jié)系數(shù)等支付核心要素的談判協(xié)商機制，以客觀費用為基礎(chǔ)，由醫(yī)療機構(gòu)代表、行業(yè)（學(xué)）協(xié)會和醫(yī)保部門共同協(xié)商，也可探索邀請參保人代表參與談判協(xié)商過程。要建立醫(yī)保支付方式改革專家組，由臨床醫(yī)學(xué)、醫(yī)保管理、統(tǒng)計分析、藥學(xué)等方面的專家共同組成，為當(dāng)?shù)刂Ц斗绞礁母锾峁┘夹g(shù)支撐，指導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)更好落實醫(yī)保支付政策，也可承擔(dān)特例單議審核評議、矛盾爭議處理等工作。

 

　?。ǘ娀畔⑹占答仚C制。各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保部門要建立面向醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員的意見收集和反饋機制，為規(guī)范管理、完善分組等提供依據(jù)和支撐。對于涉及省級或國家醫(yī)保局職責(zé)范圍的意見建議，整理分類后按程序報送。要建立信息公開披露和數(shù)據(jù)共享機制，建立由不同級別、不同類型的醫(yī)藥機構(gòu)代表組成的“醫(yī)保數(shù)據(jù)工作組”，人數(shù)不少于8人并每年調(diào)整，配合醫(yī)保部門及時、全面、準(zhǔn)確通報本統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)?；疬\行整體情況、分項支出、醫(yī)療機構(gòu)費用分布、特例單議病例等。

 

　?。ㄈ┘訌姅?shù)據(jù)共享治理機制。以各統(tǒng)籌地區(qū)落地2.0版分組為契機，為進一步推動全省DIP病種管理的規(guī)范性、統(tǒng)一性，省醫(yī)保局探索統(tǒng)一全省DIP病種目錄庫、遴選基層病種和中醫(yī)優(yōu)勢病種、設(shè)定病種標(biāo)桿分值，統(tǒng)一應(yīng)用于醫(yī)保信息平臺支付方式管理子系統(tǒng)DRG/DIP相關(guān)功能模塊。完善信息平臺功能，實現(xiàn)線上收集、處理、反饋定點醫(yī)療機構(gòu)意見建議，實現(xiàn)線上受理、匯總、處理、反饋、公布定點醫(yī)療機構(gòu)特例單議病例，實現(xiàn)事前、事中提醒并監(jiān)管定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保結(jié)算清單、醫(yī)保業(yè)務(wù)信息編碼等數(shù)據(jù)質(zhì)量；實現(xiàn)線上完成對定點醫(yī)療機構(gòu)DIP費用情況的績效考核；實現(xiàn)線上公布各統(tǒng)籌地區(qū)基金預(yù)算、預(yù)付、結(jié)算、清算結(jié)果和基本運行情況。促進醫(yī)保數(shù)據(jù)和醫(yī)療數(shù)據(jù)共享互通，形成共同治理、良性互動的良好改革氛圍。

 

　?。ㄋ模┯煤锰乩龁巫h機制。各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保部門要規(guī)范特例單議標(biāo)準(zhǔn)、申報程序、審核流程、結(jié)算辦法，發(fā)揮好特例單議作用，解除醫(yī)療機構(gòu)收治復(fù)雜危重病人的后顧之憂，確保愿接愿治、能接能治。對因住院時間長、醫(yī)療費用高、新藥耗新技術(shù)使用、復(fù)雜危重癥或多學(xué)科聯(lián)合診療等不適合按DRG/DIP標(biāo)準(zhǔn)支付的病例，醫(yī)療機構(gòu)可自主申報特例單議，特例單議數(shù)量以統(tǒng)籌區(qū)為單位計算，原則上為DRG出院總病例的5%或DIP出院總病例的5‰以內(nèi)。應(yīng)在醫(yī)保信息平臺支付方式管理子系統(tǒng)DRG/DIP特例單議功能模塊上線后，及時做好本地政策參數(shù)配置，按季度或月組織臨床專家對特例單議病例進行線上審核評議，根據(jù)專家評議結(jié)果，結(jié)合本統(tǒng)籌區(qū)特例單議數(shù)量比例要求，對相關(guān)病例可實行項目付費或調(diào)整該病例支付標(biāo)準(zhǔn)，及時予以補償。審核評議過程要充分應(yīng)用各地專家優(yōu)勢，做到科學(xué)公正、便捷高效、協(xié)同聯(lián)動，各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保部門要在2025年7月對當(dāng)年上半年各醫(yī)療機構(gòu)申請?zhí)乩龁巫h的數(shù)量、審核通過的數(shù)量等情況進行公告，以后每半年一次。

 

　?。ㄎ澹┙∪顿M除外支付機制。各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保部門要研究制定支持新藥耗新技術(shù)應(yīng)用的除外支付機制，要對符合條件的新藥耗新技術(shù)在應(yīng)用初期按項目付費或以適當(dāng)調(diào)高權(quán)重（分值）、系數(shù)等方式予以傾斜支持，后期積累足夠數(shù)據(jù)后再納入DRG/DIP付費。

 

　?。┞鋵嵪嚓P(guān)激勵政策。各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保部門要在堅持區(qū)域總額預(yù)算管理的基礎(chǔ)上，嚴(yán)格按照規(guī)定對達到標(biāo)準(zhǔn)的中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)（包含中醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、中醫(yī)?？漆t(yī)院）實施“中治率”系數(shù)激勵政策；不將國家醫(yī)保談判藥品納入DRG/DIP病組（病種）計算范圍，如已納入計算范圍的，要及時根據(jù)談判藥品實際使用情況合理調(diào)整該病組（病種）的權(quán)重（病種分值）；認(rèn)真實施基層病種，對一些適宜在一二級醫(yī)療機構(gòu)治療的病種實行不同級別機構(gòu)“同病同付”，調(diào)動基層機構(gòu)診療積極性，支持分級診療，改善醫(yī)療服務(wù)可及性；逐步擴大中醫(yī)適宜技術(shù)病種范圍，遴選中醫(yī)優(yōu)勢病種推進同病同效同價按療效價值付費；按規(guī)定對國家區(qū)域醫(yī)療中心按DRG/DIP結(jié)算的病組（病種）權(quán)重（分值）或醫(yī)療機構(gòu)調(diào)節(jié)、加成系數(shù)予以適當(dāng)傾斜支持；按規(guī)定對緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體實施“總額預(yù)算管理、按月預(yù)付、結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”的責(zé)任共擔(dān)機制，確保緊密型縣域醫(yī)共體內(nèi)基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保基金總額支出占比原則上不低于16%。

 

　　各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保部門于2024年11月底前將以上工作機制的建立和運行情況報送省醫(yī)保局。

 

　　國家醫(yī)保局意見收集郵箱：DRGDIPtube@nhsa.gov.cn

 

　　江西省醫(yī)保局意見收集郵箱：ybj_fwc@jiangxi.gov.cn

 

　　附件：1.國家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于印發(fā)按病組和病種分值付費2.0版分組方案并深入推進相關(guān)工作的通知

 

　　2.江西省深入推進2.0版分組方案任務(wù)分工表

 

　　江西省醫(yī)療保障局辦公室

 

　　2024年9月2日