國家醫(yī)保局：推進基本醫(yī)?；鸺磿r結(jié)算改革

　　國家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于推進

 

　　基本醫(yī)保基金即時結(jié)算改革的通知

 

　　各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團醫(yī)療保障局：

 

　　為促進醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理，健全與“1+3+N”多層次醫(yī)療保障體系相適應的醫(yī)?？茖W結(jié)算體系，進一步優(yōu)化醫(yī)?；鹬Ц斗绞胶徒Y(jié)算政策，不斷提高結(jié)算清算效率，積極穩(wěn)妥推進醫(yī)保與定點醫(yī)藥機構(gòu)即時結(jié)算，為定點醫(yī)藥機構(gòu)運行持續(xù)注入流動資金，賦能醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)和醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。現(xiàn)就有關(guān)工作通知如下。

 

　　一、明確改革目標

 

　　以全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺為支撐，在做好醫(yī)?；痤A付的同時，充分考慮定點醫(yī)藥機構(gòu)需求和能力，2025年全國80%左右統(tǒng)籌地區(qū)基本實現(xiàn)即時結(jié)算，2026年全國所有統(tǒng)籌地區(qū)實現(xiàn)即時結(jié)算。

 

　　二、確定結(jié)算內(nèi)容

 

　?。ㄒ唬┗鸱秶?。

 

　　基本醫(yī)?；穑毠めt(yī)?；鸷统青l(xiāng)居民醫(yī)保基金。鼓勵有條件的地方擴大基金范圍。

 

　?。ǘ┙Y(jié)算范圍。

 

　　定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)藥費用，包括普通門診、門診慢特病、住院、生育、藥店購藥等醫(yī)藥費用。

 

　?。ㄈ┙Y(jié)算時限。

 

　　從定點醫(yī)藥機構(gòu)申報截止次日到醫(yī)保基金撥付不超過20個工作日。

 

　?。ㄋ模┙Y(jié)算保障。

 

　　嚴格落實醫(yī)保基金預付，同步推進即時結(jié)算，及時優(yōu)化醫(yī)保信息平臺功能模塊。不斷提高撥付頻率，縮短結(jié)算周期，可以采取逐筆按比例撥付，也可以撥審分離、同步推進，還可以先撥后審、月度抵扣等。全面實施智能審核，做好按月審核、拒付扣款，嚴格規(guī)范基金支出。積極做好與支付方式銜接，按規(guī)定落實數(shù)據(jù)工作組、意見收集、特例單議、協(xié)商談判等工作機制，減少年度清算壓力。

 

　　三、合理安排時間和工作步驟

 

　?。ㄒ唬┰圏c實施階段（2025年1-5月）。

 

　　國家醫(yī)保局確定的試點省市啟動實施即時結(jié)算，其他省份可自行選擇試點。試點省市要細化工作方案，優(yōu)化結(jié)算流程，完善功能模塊，強化智能審核。主動與財政部門溝通協(xié)調(diào)，提前做好資金準備。指導定點醫(yī)藥機構(gòu)對接信息系統(tǒng)，提高申報撥付效率。

 

　　國家醫(yī)保局指導試點省市及時調(diào)整和完善試點方案，組織經(jīng)驗交流。針對地方反映的突出問題，及時研究推動解決。起草《基本醫(yī)?；鸺磿r結(jié)算經(jīng)辦規(guī)程》。

 

　?。ǘ┰u估總結(jié)階段（2025年6月）。

 

　　國家醫(yī)保局組織試點省市交叉學習交流，指導地方加快工作進度，確保按時完成改革任務。召開即時結(jié)算試點工作會，組織先進省市交流經(jīng)驗，推廣典型經(jīng)驗做法。出臺《基本醫(yī)?；鸺磿r結(jié)算經(jīng)辦規(guī)程》。

 

　?。ㄈ┤鎲与A段（2025年7-12月）。

 

　　全面啟動醫(yī)?；鸺磿r結(jié)算工作，80%左右統(tǒng)籌地區(qū)基本實現(xiàn)即時結(jié)算。

 

　　國家醫(yī)保局組織各地開展評估，調(diào)研地方即時結(jié)算工作情況，指導地方及時總結(jié)完善。

 

　?。ㄋ模┤鎸崿F(xiàn)階段（2026年）。

 

　　鞏固提升即時結(jié)算工作成果，2026年底前全部實現(xiàn)即時結(jié)算。

 

　　國家醫(yī)保局做好工作指導和調(diào)度，及時解決地方反映的問題，全面優(yōu)化提升改革成效。

 

　　四、選擇適宜路徑

 

　　各地要結(jié)合實際，選擇不限于以下三種方式推進即時結(jié)算。

 

　?。ㄒ唬﹥?yōu)化傳統(tǒng)結(jié)算方式，壓縮月結(jié)算時長。

 

　　最大限度壓縮月結(jié)算周期，全面壓縮醫(yī)?；鸾Y(jié)算清單上傳質(zhì)控、對賬、申報、智能審核、請款、撥付等工作時間，審核后5個工作日內(nèi)完成撥付。

 

　?。ǘ┩七M逐筆申報撥付，提高撥付頻次。

 

　　將月批量申報撥付，提速至旬、周、日；鼓勵逐筆申報、逐筆按比例撥付。在原有月結(jié)算、年度清算流程基礎(chǔ)上，增加撥付次數(shù)。

 

　?。ㄈ┌丛骂A撥，逐筆入組記賬。

 

　　依據(jù)當年基金預算、往年月基金支出規(guī)模，按月提前撥付醫(yī)保基金給定點醫(yī)藥機構(gòu)。逐筆按病種付費入組、記賬，同步審核、扣款，績效考核與年度清算掛鉤。

 

　　五、加強工作保障

 

　?。ㄒ唬┨岣哒J識，統(tǒng)一思想。省級醫(yī)保部門負責落實本省即時結(jié)算工作，要加大對試點城市的指導力度，及時優(yōu)化相關(guān)功能模塊，積極研究解決試點反饋的問題，對試點城市給予支持。

 

　?。ǘ┙M建專班，明確分工。省級醫(yī)保局成立以省局負責同志牽頭的工作專班，結(jié)合實際制定詳細的時間表、路線圖，明確職責分工，加強部門協(xié)同，定期組織會商，集中研究解決重點問題。

 

　?。ㄈ┘訌娊y(tǒng)籌，協(xié)同推進。要狠抓落實，增強改革系統(tǒng)性、整體性、協(xié)同性。進一步加強醫(yī)保系統(tǒng)內(nèi)部統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，認真梳理醫(yī)保業(yè)務流、資金流、信息流等，全面簡化優(yōu)化流程和操作。充分征求定點醫(yī)藥機構(gòu)意見，凝聚改革共識，確保協(xié)同高效、合力推進。

 

　?。ㄋ模┙∪珯C制，鞏固完善。建立工作聯(lián)絡(luò)機制，省級醫(yī)保部門要加強與國家醫(yī)保局的日常工作對接和溝通匯報，明確省級聯(lián)絡(luò)員，于每月15日前報送即時結(jié)算進度和經(jīng)驗做法。建立定期調(diào)度機制，國家醫(yī)保局定期調(diào)度各地工作進展，及時總結(jié)經(jīng)驗，組織地方開展交流。建立宣傳示范機制，各級醫(yī)保部門要加大宣傳力度，形成可推廣、可復制模式。建立培訓提升機制，各級醫(yī)保部門要加大培訓力度，擴大培訓范圍，持續(xù)提升醫(yī)保基金結(jié)算能力。

 

　　聯(lián)系人及電話：朱沛東010-89061378

 

　　附件：1?基本醫(yī)保基金即時結(jié)算改革試點名單

 

　　2?即時結(jié)算三種方式流程圖

 

 

　　國家醫(yī)療保障局辦公室 2025年1月9日