做好浙江省 省級單位長期護(hù)理保險實施有關(guān)工作

 

　　因年老失能或規(guī)范診療后失能狀態(tài)持續(xù)6個月以上的參保人員，經(jīng)長護(hù)險失能等級評估（以下簡稱失能評估）認(rèn)定為符合重度失能標(biāo)準(zhǔn)的，可享受基本生活照料和與之密切相關(guān)的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，所需費用由長護(hù)險基金按規(guī)定支付。其中，起步階段重點保障基本生活照料需求。

 

　　長護(hù)險基金不予支付范圍包括按規(guī)定應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療保險、工傷保險基金支付的費用，超出長護(hù)險待遇支付范圍和標(biāo)準(zhǔn)的費用，以及國家、省規(guī)定的其他不予支付的費用。

 

　?。ǘ┫硎軛l件。

 

　　正常享受基本醫(yī)療保險待遇，且按規(guī)定繳納長護(hù)險費的省級參保人員，其重度失能評估結(jié)論在有效期內(nèi)的，可享受長護(hù)險待遇。

 

　?。ㄈ┐鰳?biāo)準(zhǔn)。

 

　　符合長護(hù)險待遇享受條件的失能人員（以下簡稱失能人員），可按需選擇機(jī)構(gòu)護(hù)理或居家護(hù)理服務(wù)方式。

 

　　1.機(jī)構(gòu)護(hù)理待遇。選擇機(jī)構(gòu)護(hù)理的，失能人員在定點長護(hù)險護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)（以下簡稱定點長護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)）接受全日制護(hù)理服務(wù)。在規(guī)定的長護(hù)險護(hù)理服務(wù)項目標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)，長護(hù)險基金按床日定額標(biāo)準(zhǔn)支付，其中，重度失能Ⅱ級及以下的人員不超過50元/床日，重度失能Ⅲ級人員不超過70元/床日。

 

　　2.居家護(hù)理待遇。選擇居家護(hù)理的，由定點長護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)安排護(hù)理人員上門為失能人員提供護(hù)理服務(wù)。在規(guī)定的長護(hù)險護(hù)理服務(wù)項目標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)，長護(hù)險基金按可享受的服務(wù)時長進(jìn)行支付，其中，重度失能Ⅱ級及以下的人員每月不超過25個小時，重度失能Ⅲ級人員每月不超過35個小時；符合規(guī)定的費用由長護(hù)險基金按60元/小時結(jié)算。

 

　?。ㄋ模┐龊硕?。

 

　　1.經(jīng)申請通過失能評估認(rèn)定為符合重度失能標(biāo)準(zhǔn)的參保人員，自作出評估結(jié)論次月起按規(guī)定享受長護(hù)險待遇。

 

　　失能人員在享受長護(hù)險待遇期間，經(jīng)重新評估，認(rèn)定符合新的重度失能等級的，自重新作出評估結(jié)論次月起按新的失能等級調(diào)整其長護(hù)險待遇；認(rèn)定不符合重度失能條件的，自重新作出評估結(jié)論次日起停止享受長護(hù)險待遇。

 

　　2.失能人員在享受長護(hù)險待遇期間，如遇以下情形的，按規(guī)定調(diào)整長護(hù)險待遇：

 

　?。?）基本醫(yī)療保險待遇發(fā)生暫停、中斷或恢復(fù)等情形的，長護(hù)險待遇同步變更；

 

　?。?）變更護(hù)理服務(wù)方式的，自變更之日起按新的護(hù)理服務(wù)方式享受長護(hù)險待遇；

 

　?。?）護(hù)理方式不變，僅變更定點長護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)的，自變更之日起在新的定點長護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)按規(guī)定享受長護(hù)險待遇；

 

　?。?）因病情需要轉(zhuǎn)至醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療或建立家庭病床的，其住院或建床期間暫停長護(hù)險待遇，從出院或撤床之日起恢復(fù)長護(hù)險待遇；

 

　　（5）失能人員死亡的，自死亡次日起終止長護(hù)險待遇。

 

　　3.選擇居家護(hù)理的，因失能等級重新評估、服務(wù)方式變更等原因，在自然月中調(diào)整長護(hù)險待遇或服務(wù)方式的，長護(hù)險基金按照待遇享受的實際天數(shù)占當(dāng)月天數(shù)的比例折算服務(wù)時長后予以支付。

 

　　4.變更服務(wù)方式的，變更前后待遇累加不超過變更前當(dāng)月最高待遇標(biāo)準(zhǔn)。

 

　?。ㄎ澹┐鼋Y(jié)算。

 

　　失能人員應(yīng)憑有效醫(yī)保憑證享受護(hù)理服務(wù)，應(yīng)由長護(hù)險基金支付的費用由定點長護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)與醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按月聯(lián)網(wǎng)結(jié)算；超出長護(hù)險待遇標(biāo)準(zhǔn)的費用，由失能人員與定點長護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)結(jié)算。

 

　　起步階段，參保人員應(yīng)在杭州市行政區(qū)域內(nèi)接受評估、享受長護(hù)險待遇。探索建立長護(hù)險異地結(jié)算機(jī)制。

 

 

　　省醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與杭州市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽署協(xié)議，委托其開展長期護(hù)理保險經(jīng)辦管理服務(wù)業(yè)務(wù)，參保人申請失能評估、長護(hù)服務(wù)等由杭州市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)組織實施。失能評估的評估主體、評估標(biāo)準(zhǔn)、評估類型、評估費用等參照杭州市失能評估有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。提供長護(hù)服務(wù)的服務(wù)機(jī)構(gòu)需取得杭州市定點長護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)資格。杭州市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要認(rèn)真做好定點長護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)的遴選確定、協(xié)議管理、費用審核結(jié)算等相關(guān)工作。定點長護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)與參保人簽訂服務(wù)協(xié)議后，根據(jù)護(hù)理需求制定護(hù)理服務(wù)計劃，并按規(guī)定提供護(hù)理服務(wù)，服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)項目、服務(wù)要求等參照杭州市護(hù)理服務(wù)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

 

　　省醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)會同省財政廳綜合考慮人口、運行成本、工作績效等因素，參照杭州市標(biāo)準(zhǔn)合理確定服務(wù)費，并按規(guī)定從長護(hù)險基金中支付。

 

 

　　長期護(hù)理保險基金參照社會保險基金管理制度執(zhí)行，遵循“以收定支、收支平衡”原則，納入社會保障基金財政專戶，單獨建賬，獨立核算，?？顚Ｓ茫⒏鶕?jù)基金結(jié)余水平，適時調(diào)整資金籌集或待遇支付政策。省本級長期護(hù)理保險參保人員符合規(guī)定的評估費用、長護(hù)服務(wù)費用等費用先按季預(yù)撥，由杭州市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)代為結(jié)算支付，年度按規(guī)定進(jìn)行清算。

 

　　基金當(dāng)年收入不足支付的，由歷年結(jié)余基金支付；歷年結(jié)余基金不足支付的，由省醫(yī)療保障局會同相關(guān)部門共同研究解決，財政部門視情給予補(bǔ)貼。

 

　　省醫(yī)療保障部門授權(quán)杭州市醫(yī)療保障部門建立監(jiān)督管理機(jī)制，履行監(jiān)督管理責(zé)任。杭州市醫(yī)療保障部門應(yīng)建立舉報投訴、信息披露、內(nèi)部控制、欺詐防范等監(jiān)管機(jī)制，加強(qiáng)對醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、第三方機(jī)構(gòu)、定點長護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)以及護(hù)理人員、參保人員、評估人員的監(jiān)督檢查，積極引入第三方監(jiān)管力量，確保長護(hù)險基金平穩(wěn)運行和安全有效。對于以欺詐、偽造證明材料等手段騙取長護(hù)險基金支出的情形，由杭州市醫(yī)療保障部門依法追回騙取的長護(hù)險基金；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

 

 

　　（一）壓實工作責(zé)任。省醫(yī)療保障部門負(fù)責(zé)牽頭制定長護(hù)險政策并組織實施，加強(qiáng)基金使用監(jiān)督管理。省財政部門負(fù)責(zé)長護(hù)險基金預(yù)決算等工作，并按規(guī)定落實資金和經(jīng)費保障。杭州市醫(yī)療保障部門在省級醫(yī)療保障部門的指導(dǎo)和監(jiān)督下，按照本通知要求落實各項工作任務(wù)。

 

　?。ǘ?qiáng)化協(xié)同聯(lián)動。建立由省醫(yī)療保障部門牽頭、各相關(guān)部門參與的工作機(jī)制，在服務(wù)供給、信息共享、政策銜接、失能評定、經(jīng)辦服務(wù)等方面合力推進(jìn)政策落實，定期研究解決長護(hù)險工作中的特殊情況和重大事項。

 

　?。ㄈ┳⒅匦麄饕龑?dǎo)。加大對長護(hù)險政策的宣傳力度，深入準(zhǔn)確解讀政策內(nèi)涵，及時主動回應(yīng)群眾關(guān)切，合理引導(dǎo)社會預(yù)期。

 

　　本通知自2025年1月1日起施行，由省醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)牽頭組織實施。如遇國家、省另有規(guī)定的，從其規(guī)定。

 

　　浙江省醫(yī)療保障局      浙江省財政廳

 

　　國家稅務(wù)總局浙江省稅務(wù)局

 

　　2024年12月31日