結算周期從30個工作日 壓縮至“T+1”個工作日

　　“真沒想到醫(yī)院前一天發(fā)生的費用，醫(yī)保部門隔天就撥付到賬了，即時結算這個提法很形象啊，確實是及時，再也不用等三四十天了。”濱州市第二人民醫(yī)院院長李強看著醫(yī)院收款賬戶銀行回單，頗有感觸。自2025年2月10日濱州市首筆醫(yī)?；鸺磿r結算成功以來，2月份已經(jīng)即時結算醫(yī)保費用1424萬元，覆蓋了20家醫(yī)療機構。

 

　　山東省醫(yī)保部門高度重視醫(yī)?；鸾Y算工作，將其作為賦能醫(yī)藥機構發(fā)展、提高醫(yī)?；鹗褂眯б娴?ldquo;關鍵一招”。今年1月22日會同省財政廳印發(fā)《關于全面推進基本醫(yī)?；鸺磿r結算改革的通知》，在全省范圍內全面部署推進即時結算改革。為確保改革落實落細，山東省因地制宜，采用了兩種模式：一是濱州作為國家“即時結算”試點城市，將月批量申報撥付提速至按日申報撥付，通過增加撥付次數(shù)，將醫(yī)保經(jīng)辦機構與醫(yī)藥機構的結算周期從30個工作日壓縮至“T+1”個工作日。二是濟南、青島等其他17個統(tǒng)籌區(qū)，采用優(yōu)化傳統(tǒng)結算的方式，通過最大限度壓縮月結算周期，依托智能審核平臺快核快審，實現(xiàn)當月申報、當月結算，整體醫(yī)保結算時限壓縮到15個工作日內，2月份這17個統(tǒng)籌區(qū)已經(jīng)撥付了當月申報的99.93億元醫(yī)保費用，這標志著山東省醫(yī)?；鸺磿r結算實現(xiàn)全覆蓋，提前完成國家局任務目標。

 

　　在推進即時結算過程中，山東省醫(yī)保部門注重加強和醫(yī)療機構的溝通交流，通過醫(yī)保數(shù)據(jù)工作組、政策宣講進機構等方式，向醫(yī)療機構講解即時結算，做到了三個明確：一是明確“業(yè)務流”，通過“撥審并行”和“快核快審”兩種方式實現(xiàn)審核與結算的有效銜接；落實特例單議等工作機制，通過“日結月清”“月結年清”兩種方式做好與現(xiàn)有支付方式改革的銜接，確保結算科學有效。二是明確“信息流”，通過信息系統(tǒng)貫通和醫(yī)保端流程再造等措施，讓信息流動、數(shù)據(jù)跑腿，在醫(yī)院無感的情況下打通即時結算，形成與“業(yè)務流”相一致的“信息流”。三是明確“資金流”，通過增加撥付次數(shù)、大幅壓縮回款周期等舉措，確保為醫(yī)療機構運行持續(xù)注入流動資金，讓資金流可感可及可用，真正減輕醫(yī)療機構墊資壓力。

 

　　在醫(yī)?；鸾Y算改革過程中，山東省還全力推進醫(yī)保與醫(yī)藥企業(yè)的“直接結算”和與商保等的“同步結算”。2021年，山東省就制定實施方案，搭建全省藥械結算監(jiān)管平臺，全力推進集采貨款直接結算工作。截至2024年底，集采藥品耗材貨款直接結算全覆蓋，累計直接結算企業(yè)貨款355.5億元，覆蓋2718家公立醫(yī)療機構，惠及2471家醫(yī)藥企業(yè)，平均回款周期27天，切實減輕了企業(yè)資金負擔。為協(xié)助構建“1+3+N”多層次醫(yī)療保障體系，山東積極推進與商業(yè)保險、工會互助、慈善捐贈等“N”主體的同步結算工作，開發(fā)了醫(yī)保商保一體化平臺，并建立全程監(jiān)管機制，做到安全共享，目前全省16市均實現(xiàn)了醫(yī)保、定制型商保“一站式”同步結算，惠及511.22萬參保人，累計報銷13.34億元，有效降低了群眾墊資理賠的經(jīng)濟負擔，提升了群眾就醫(yī)報銷的體驗感和獲得感。