上海市職工基本醫(yī)療保險個人醫(yī)療賬戶管理辦法

　　各有關(guān)單位：

 

　　現(xiàn)將《上海市職工基本醫(yī)療保險個人醫(yī)療賬戶管理辦法》印發(fā)給你們，請認(rèn)真遵照執(zhí)行。

 

　　上海市醫(yī)療保障局

 

　　2025年8月29日

 

 

 

　　為了加強(qiáng)對職工個人醫(yī)療賬戶的管理，根據(jù)《上海市職工基本醫(yī)療保險辦法》（以下簡稱《職工醫(yī)保辦法》）《健全上海市職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機(jī)制實(shí)施辦法》制定本辦法。

 

 

　　按《職工醫(yī)保辦法》參保的人員，在正常繳納醫(yī)療保險費(fèi)的次月，由市醫(yī)療保險事業(yè)管理中心（以下簡稱市醫(yī)保中心）為其建立個人醫(yī)療賬戶。

 

 

 

　?。ㄒ唬┲饕糜谥Ц秴⒈Ｈ藛T在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用；

 

　?。ǘ┛梢杂糜谥Ц秴⒈Ｈ藛T本人及其配偶、父母、子女等近親屬在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的，以及在定點(diǎn)零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用；

 

　?。ㄈ┛梢杂糜谂渑?、父母、子女等近親屬參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險等的個人繳費(fèi)；

 

　?。ㄋ模┛梢再徺I符合條件的商業(yè)健康保險產(chǎn)品。

 

　　個人醫(yī)療賬戶不得用于公共衛(wèi)生費(fèi)用、體育健身或養(yǎng)生保健消費(fèi)等不屬于基本醫(yī)療保險保障范圍的支出。

 

　　參保人員不得違反規(guī)定允許他人使用并支付費(fèi)用。

 

 

　　職工死亡或者在職時出國（出境）定居且終止本市社會保險賬戶的，以及流動就業(yè)時跨制度、跨統(tǒng)籌地區(qū)轉(zhuǎn)移接續(xù)基本醫(yī)療保險關(guān)系的，其個人醫(yī)療賬戶按規(guī)定注銷：

 

　?。ㄒ唬┞毠に劳龅模瑐€人醫(yī)療賬戶應(yīng)于死亡次日注銷；

 

　?。ǘ┰诼殨r出國（出境）定居且終止本市社會保險賬戶的，個人醫(yī)療賬戶自終止本市社會保險賬戶的次月注銷；

 

　　（三）流動就業(yè)人員跨制度、跨統(tǒng)籌地區(qū)轉(zhuǎn)移接續(xù)基本醫(yī)療保險關(guān)系的，其個人醫(yī)療賬戶在基本醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)出本市后立即注銷。

 

 

　　（一）職工在醫(yī)保年度起始前已參加醫(yī)療保險的，其個人醫(yī)療賬戶預(yù)計入一年的資金；在醫(yī)保年度中參加的，其個人醫(yī)療賬戶按實(shí)際參加之月至所在醫(yī)保年度末的實(shí)際月數(shù)，計算并預(yù)計入資金。

 

　　（二）職工按其在醫(yī)保年度對應(yīng)的自然年度末的實(shí)足年齡所處的年齡段標(biāo)準(zhǔn)，計入其個人醫(yī)療賬戶資金；在職職工退休后，自可領(lǐng)取養(yǎng)老金之月起，按退休人員標(biāo)準(zhǔn)計入其個人醫(yī)療賬戶資金（如在辦理退休手續(xù)當(dāng)月按在職繳費(fèi)的，領(lǐng)取養(yǎng)老金首月按照其在職標(biāo)準(zhǔn)計入）。若退休后計入的資金需要增加的，增加部分在下一醫(yī)保年度時計入個人醫(yī)療賬戶歷年結(jié)余資金部分。

 

　?。ㄈ┯萌藛挝缓吐毠ぱa(bǔ)繳以前醫(yī)保年度欠繳的醫(yī)療保險費(fèi)后，職工個人醫(yī)療賬戶應(yīng)當(dāng)按規(guī)定補(bǔ)計資金，且補(bǔ)計資金計入個人醫(yī)療賬戶歷年結(jié)余資金部分。

 

 

　?。ㄒ唬┞毠び邢铝星闆r之一的，個人醫(yī)療賬戶應(yīng)當(dāng)停止計入資金：

 

　　1.應(yīng)當(dāng)繳納醫(yī)療保險費(fèi)但未按規(guī)定繳納或者停止繳納醫(yī)療保險費(fèi)，停止醫(yī)療保險待遇的；

 

　　2.退休人員中斷享受基本養(yǎng)老保險待遇的。

 

　　（二）個人醫(yī)療賬戶停止計入資金期間，個人醫(yī)療賬戶中剩余資金可繼續(xù)使用，但不享受其他有關(guān)醫(yī)療保險待遇。

 

　?。ㄈ﹤€人醫(yī)療賬戶被停止計入資金后，職工重新繳費(fèi)（包括補(bǔ)繳費(fèi)）、退休人員領(lǐng)取或者恢復(fù)領(lǐng)取養(yǎng)老金的，其個人醫(yī)療賬戶應(yīng)當(dāng)在次月起恢復(fù)計入資金。

 

 

　?。ㄒ唬┰谕会t(yī)保年度內(nèi)停止醫(yī)療保險待遇后，職工又恢復(fù)參加醫(yī)療保險的，不再計入個人醫(yī)療賬戶資金，并按實(shí)際停止待遇月數(shù)，扣減已計入資金，不足扣減的，從下一醫(yī)保年度計入資金中扣減。但若屬足額補(bǔ)繳醫(yī)療保險費(fèi)后又恢復(fù)參加醫(yī)療保險的，已計入的資金不再扣減。

 

　　（二）停止醫(yī)療保險待遇與恢復(fù)參加醫(yī)療保險不在同一醫(yī)保年度的，在恢復(fù)參加并需計入個人醫(yī)療賬戶資金時，應(yīng)當(dāng)按照停止待遇之月至停止月所在醫(yī)保年度末的實(shí)際月數(shù)，扣減已經(jīng)計入的資金。不足扣減的，從下一醫(yī)保年度計入資金中扣減。但若屬足額補(bǔ)繳醫(yī)療保險費(fèi)后又恢復(fù)參加醫(yī)療保險的，已計入的資金不再扣減。

 

 

　?。ㄒ唬┽t(yī)保年度內(nèi)個人醫(yī)療賬戶注銷的，根據(jù)在職職工基本醫(yī)療保險費(fèi)實(shí)際繳納情況、退休人員基本醫(yī)療保險待遇享受情況，對預(yù)計入的個人醫(yī)療賬戶資金進(jìn)行清算，少計入的予以補(bǔ)足，多計入的予以扣減。

 

　?。ǘ┟恳会t(yī)保年度末，根據(jù)在職職工基本醫(yī)療保險費(fèi)實(shí)際繳納情況、退休人員基本醫(yī)療保險待遇享受情況，對預(yù)計入的個人醫(yī)療賬戶資金進(jìn)行清算，少計入的予以補(bǔ)足，多計入的予以扣減。

 

　?。ㄈ┞毠€人醫(yī)療賬戶醫(yī)保年度末剩余資金，按照同期中國人民銀行公布的一年期整存整取定期存款基準(zhǔn)利率計息，并在醫(yī)保年度個人醫(yī)療賬戶清算時，計入個人醫(yī)療賬戶歷年結(jié)余資金部分。

 

 

　?。ㄒ唬┰诼毬毠ぞ蜆I(yè)單位變更的，由市醫(yī)保中心根據(jù)用人單位繳費(fèi)信息，直接為其辦理個人醫(yī)療賬戶有關(guān)變更手續(xù)。

 

　?。ǘ┰诼毬毠せ踞t(yī)療保險關(guān)系由外省市轉(zhuǎn)入本市的，可以通過“國家醫(yī)療保障服務(wù)平臺”在線辦理，也可以向單位所在地的醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請辦理基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)入手續(xù)。市醫(yī)保中心核對外省市轉(zhuǎn)入信息后，完成基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)入，個人醫(yī)療賬戶資金計入。

 

　?。ㄈ┰诼毬毠せ踞t(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)出本市注銷個人醫(yī)療賬戶的，由醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對個人醫(yī)療賬戶資金進(jìn)行清算，清算后的個人醫(yī)療賬戶資金和繳費(fèi)年限通過醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行轉(zhuǎn)移。

 

 

　?。ㄒ唬┞毠た赏ㄟ^醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或“一網(wǎng)通辦”等網(wǎng)上渠道查詢職工個人醫(yī)療賬戶資金的支出和結(jié)余等情況。

 

　　（二）職工查詢后對個人醫(yī)療賬戶計入或者支出資金金額有疑問的，可以向醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)反映，由市醫(yī)保中心核實(shí)后作出相應(yīng)處理。

 

 

　　本辦法自2025年9月1日起施行，有效期至2030年8月31日。